Obesidade

13 de abril de 2021redacaoCirurgia do Aparelho Digestivo

Obesidade é o excesso de peso corporal, definido como um índice de massa corporal (IMC) de ≥ 30 kg/m². Complicações são doenças cardiovasculares (especialmente em pessoas com gordura abdominal excessiva), diabetes melito, certos tipos de câncer, colelitíase, fígado gorduroso, cirrose, osteoartrite, distúrbios reprodutivos em homens e mulheres, distúrbios psicológicos e, para pessoas com IMC ≥ 35, morte prematura. O diagnóstico baseia-se no índice de massa corporal. O tratamento é feito pela modificação do estilo de vida (p. ex., na alimentação, atividade física e comportamento) e, para alguns pacientes, fármacos ou cirurgia bariátrica (perda ponderal).

Referências gerais

• 1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007-2008 to 2015-2016. JAMA 319 (16):1723–1725, 2018. doi:10.1001/jama.2018.3060.
• 2. CDC: Adult Obesity Facts. Acessado em 10/7/18.

Etiologia

As causas da obesidade provavelmente são multifatoriais e envolvem predisposição genética. Em última análise, a obesidade resulta do desequilíbrio de longa duração entre ingestão energética e gasto energético, incluindo a utilização energética para os processos metabólicos básicos e gasto energético das atividades físicas. Entretanto, muitos outros fatores parecem aumentar a predisposição de uma pessoa à obesidade, como desreguladores endócrinos [p. ex., bisfenol A (BPA)], microbioma intestinal, ciclos de sono/vigília e fatores ambientais.

Fatores genéticos

A hereditariedade do IMC é de cerca de 66%. Fatores genéticos podem modificar várias moléculas sinalizadoras e receptores usados por partes do hipotálamo e do trato GI para regular a ingestão de alimentos (Ver quadro Vias reguladoras da ingestão de alimentos). Fatores genéticos podem ser herdados ou resultar de condições no útero (chamado imprinting genético). Raramente, a obesidade resulta de níveis anormais de peptídios que regulam a ingestão de alimentos (p. ex., leptina) ou de anormalidades em seus receptores (p. ex., receptor de melanocortina-4).

Vias que regulam a ingestão de alimento

Os fatores genéticos também regulam o gasto de energia, incluindo taxa metabólica basal (TMR), termogênese induzida pela dieta e atividade involuntária de termogênese de atividade associada. Fatores genéticos podem ter maior efeito sobre a distribuição da gordura corporal, em particular da gordura abdominal (que aumenta o risco da síndrome metabólica), do que sobre a quantidade de gordura corporal.

Fatores ambientais

Ganha-se peso quando o consumo de calorias excede as necessidades de energia. Determinantes importantes do consumo de energia são

• Tamanho das porções
• A densidade enérgica do alimento

Alimentos ricos em calorias (p. ex., alimentos processados), dietas ricas em carboidratos refinados, consumo de refrigerantes, sucos de frutas e álcool promovem ganho de peso. A alimentação rica em frutas frescas e verduras, fibras, carboidratos complexos e proteínas magras, com água como o principal líquido consumido, minimizam o ganho de peso.

Estilo de vida sedentário promove ganho de peso.

Determinantes reguladores

Obesidade materna pré-natal, tabagismo materno pré-natal e restrição do crescimento intrauterino podem perturbar a regulação de peso e contribuir para o ganho de peso durante a infância e posteriormente. A obesidade na fase lactente ou na infância se converte em perda ponderal mais difícil posteriormente.

A composição do microbioma intestinal também parece ser um fator importante; o uso precoce de antibióticos e outros fatores que alteram a composição do microbioma intestinal podem promover ganho ponderal e obesidade mais tarde na vida (1).

A exposição precoce a obesogênicos, substâncias químicas que provoca desequilíbrio endócrino (p. ex., fumaça de cigarro, bisfenol A, poluição do ar, retardadores de chama, ftalatos e bifenilos policlorados), pode alterar os pontos de ajuste metabólicos por ativação epigenética ou nuclear, aumentando a propensão à obesidade (2).

Cerca de 15% das mulheres ganham permanentemente até 9 kg em cada gestação.

Sono insuficiente (geralmente considerado < 6 a 8 h/noite) pode resultar em ganho de peso alterando os níveis dos hormônios da saciedade que promovem a fome.

Os fármacos, como corticoides, lítio, antidepressivos tradicionais [tricíclicos, tetracíclicos e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)], benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, tiazolidinedionas (p. ex., rosiglitazona, pioglitazona), betabloqueadores e antipsicóticos podem promover o ganho de peso.

Raramente, o ganho de peso é causado pelos seguintes distúrbios:

• Lesão cerebral causada por tumor (em especial craniofaringioma) ou infecção (que afeta particularmente o hipotálamo) pode estimular o consumo excessivo de calorias.
• Hiperinsulinismo ocasionado por tumores pancreáticos.
• Hipercortisolismo decorrente da síndrome de Cushing, que causa predominantemente obesidade abdominal.
• Hipotireoidismo raramente provoca ganho de peso substancial.

Transtornos alimentares

Pelo menos 2 padrões patológicos de alimentação podem estar associados à obesidade:

• O transtorno de compulsão alimentar consiste no consumo de grandes quantidades de alimentos rapidamente, com sensação subjetiva de perda de controle durante a compulsão e angústia depois dela. Esse distúrbio não inclui comportamentos compensatórios, como vômitos. O transtorno da compulsão alimentar periódico ocorre em cerca de 3,5% das mulheres e em 2% dos homens durante a vida e em cerca de 10 a 20% das pessoas que entram nos programas de redução de peso. A obesidade é normalmente grave; grandes quantidades de peso são ganhas ou perdidas com frequência e há problemas psicológicos pronunciados.
• A síndrome da alimentação noturna consiste em anorexia matinal, hiperfagia à noite e insônia, com refeições no meio da noite. Pelo menos 25 a 50% da ingestão diária ocorre após a refeição do final da tarde. Cerca de 10% das pessoas que procuram tratamento para obesidade grave podem ter esse distúrbio. Raramente, um distúrbio similar é induzido pelo uso de hipnóticos como o zolpidem.

Padrões similares, mas menos extremos, provavelmente contribuem para o ganho de peso excessivo em mais pessoas. Por exemplo, comer depois de uma refeição à noite contribui para o ganho de peso excessivo em muitas pessoas que não têm a síndrome de comer à noite.

Referências sobre etiologia

• 1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27.
• 2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163.

Complicações

Complicações da obesidade incluem os seguintes:

• Síndrome metabólica
• Diabetes melito
• Doenças cardiovasculares
• Doenças hepáticas (esteato-hepatite não alcoólica [esteatose hepática], que pode evoluir para cirrose)
• Doença da vesícula biliar (colelitíase)
• Refluxo gastroesofágico
• Apneia obstrutiva do sono
• Distúrbios do sistema reprodutivo, incluindo infertilidade, baixo nível sérico de testosterona em homens, e síndrome dos ovários policísticos em mulheres
• Muitos tipos de câncer (especialmente o câncer de cólon e da mama)
• Osteoartrite
• Distúrbios do tendão e da fáscia
• Doenças da pele (p. ex., intertrigo)
• Problemas sociais, financeiros e psicológicos

Pode haver resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão (síndrome metabólica), frequentemente levando ao diabetes melito e à doença coronariana. Essas complicações são mais prováveis em pacientes com gordura concentrada no abdome, altos níveis de triglicerídios, história familiar de diabetes melito tipo 2 ou doença cardiovascular prematura, ou uma combinação desses fatores de risco.

Pode haver apneia obstrutiva do sono se o excesso de gordura no pescoço comprimir a passagem de ar durante o sono. A respiração para momentaneamente até centenas de vezes durante uma noite. Esse distúrbio, muitas vezes não diagnosticado, pode causar ronco alto e sonolência excessiva durante o dia e aumenta o risco de hipertensão, arritmias cardíacas e síndrome metabólica.

A obesidade pode causar a síndrome de hipoventilação-obesidade (síndrome de Pickwick). O comprometimento respiratório leva à hipercapnia, redução da sensibilidade ao estímulo respiratório pelo dióxido de carbono, hipóxia, cor pulmonale e risco de morte prematura. Essa síndrome pode ocorrer de maneira isolada ou secundária à apneia obstrutiva do sono.

Distúrbios cutâneos são comuns; a maior quantidade de suor e secreções cutâneas, em espessas pregas cutâneas, favorece o crescimento de fungos e bactérias, fazendo com que infecções intertriginosas sejam muito comuns.

O sobrepeso provavelmente predispõe a gota, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

A obesidade gera problemas sociais, econômicos e psicológicos como resultado de preconceito, discriminação, imagem corporal precária e baixa autoestima. Por exemplo, as pessoas podem estar desempregadas ou trabalhando em subempregos.

Diagnóstico

• IMC
• Circunferência da cintura
• Análise da composição corporal

Em adultos, determina-se o excesso de peso ou a obesidade pelo IMC, calculado pela divisão do peso em kg pelo quadrado da altura (m²)

• Sobrepeso = 25 a 29,9 kg/m²
• Obesidade = ≥ 30 kg/m²

Contudo, o IMC é uma ferramenta de triagem inexata e apresenta limitações em muitas populações. Alguns especialistas pensam que os pontos de corte do IMC devem variar com base na etnia, sexo e idade. Por exemplo, em certas populações de não brancos, complicações da obesidade se desenvolvem em um IMC muito menor do que nos brancos.

Asiáticos e várias populações aborígines têm valor de corte mais baixo (23 kg/m²) para o sobrepeso. Além disso, o IMC pode ser alto em atletas musculares, por causa da falta de gordura, e pode ser normal ou baixo em pessoas anteriormente com sobrepeso que perderam massa muscular.

A circunferência da cintura e a presença de síndrome metabólica parecem prever risco de complicações metabólicas e cardiovasculares melhor do que o IMC prevê.

A circunferência da cintura que aumenta o risco de complicações ocasionadas por obesidade varia de acordo com o grupo étnico e sexo:

• Homens brancos: > 93 cm (> 36.6 in), particularmente > 101 cm (> 39.8 in)
• Mulheres brancas: > 79 cm (> 31.1 in), particularmente > 87 cm (> 34.2 in)
• Homens asiáticos: > 78 cm (> 30.7 in), particularmente > 90 cm (> 35.4 in)
• Mulheres asiáticas: > 72 cm (> 28.3 in), particularmente > 80 cm (> 31.5 in)

Análise da composição corporal

A composição corporal — porcentagem de gordura corporal e muscular — também é levada em consideração quando se diagnostica a obesidade. Embora provavelmente desnecessária na prática médica de rotina, a análise da composição corporal pode ser útil se o médico questionar se o IMC elevado se deve à massa muscular ou ao excesso de gordura.

O percentual de gordura corporal pode ser estimado pela medida da espessura da prega cutânea (em geral no tríceps) ou pela determinação da circunferência da parte média do membro superior.

A análise da impedância bioelétrica (AIB) estima a porcentagem de gordura corporal de modo simples e não invasivo. A AIB estima a porcentagem de água corporal total diretamente; a porcentagem de gordura corporal é derivada indiretamente. A AIB é mais confiável em pessoas saudáveis e naquelas com alguns distúrbios crônicos que não alteram a porcentagem de água corporal total (p. ex., obesidade moderada, diabetes melito). Não está claro se a AIB cria riscos em pessoas com desfibriladores implantados.

O peso debaixo d’água (hidrostático) é o método mais preciso para medir a porcentagem de gordura corporal. Por seu custo e tempo para realização, é mais usado em pesquisas do que na prática clínica. Para ser pesada de maneira precisa quando submersa, a pessoa deve expirar totalmente.

Os exames de imagem, como TC, ressonância nuclear magnética e densitometria óssea (DXA), também podem estimar o percentual e a distribuição da gordura corporal, mas normalmente são usados apenas em pesquisas.

Outros exames

Comorbidades comuns em pacientes obesos devem ser rastreadas, como apneia obstrutiva do sono, diabetes, dislipidemia, hipertensão, fígado gorduroso e depressão. Ferramentas de rastreamento podem ajudar; por exemplo, para apneia obstrutiva do sono, os médicos podem usar um instrumento como o questionário STOP-BANG (ver tabela Classificação de risco STOP-BANG de apneia obstrutiva do sono) e frequentemente o índice de apneia-hipopneia (número total de episódios de apneia ou hipopneia por hora de sono). A apneia obstrutiva do sono costuma ser subdiagnosticada, e a obesidade aumenta o risco.

Prognóstico

A obesidade, se não for tratada, tende a progredir. A probabilidade e gravidade das complicações são proporcionais à

• Quantidade absoluta de gordura
• Distribuição da gordura
• Massa muscular absoluta

Após a perda ponderal, a maioria das pessoas retorna ao seu peso anterior ao tratamento em 5 anos e, consequentemente, a obesidade exige um programa de controle vitalício semelhante ao de qualquer outra doença crônica.

Tratamento

• Tratamento dietético
• Atividade física
• Intervenções comportamentais
• Fármacos (p. ex., fentermina, orlistate, lorcaserina, fentermina/topiramato naltrexona/bupropiona de liberação prolongada, liraglutida)
• Cirurgia bariátrica

Perda ponderal de até 5 a 10% melhora a saúde geral, ajuda a reduzir o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares (p. ex., hipertensão, dislipidemia, resistência à insulina) e ajuda a diminuir sua gravidade, bem como de outras complicações e distúrbios de comorbidade como apneia obstrutiva do sono, fígado gorduroso, infertilidade e depressão.

O apoio de profissionais da saúde, amigos, familiales e vários programas estruturados pode ajudar na perda ponderal e em sua manutenção.

Dieta

Alimentação equilibrada é importante para a perda e manutenção de peso.

Estratégias incluem

• Fazer pequenas refeições e evitar ou escolher lanches cuidadosamente
• Substituir carboidratos refinados e alimentos processados por frutas e vegetais frescos e saladas
• Substituir refrigerantes ou sucos por água
• Limitar o consumo de álcool a níveis moderados
• Incluir produtos lácteos sem gordura ou de baixo teor de gordura, que são parte de uma dieta saudável e ajudam a fornecer uma quantidade adequada de vitamina D

Dietas de baixa caloria e ricas em fibras, que restringem pouco as calorias (em 600 cal/dia) e incorporam gordura magra parecem ter o melhor resultado em longo prazo. Alimentos com baixo índice glicêmico (ver tabela Índice glicêmico de alguns alimentos) e óleos de peixes marinhos ou gorduras monoinsaturadas derivadas de plantas (p. ex., azeite de oliva) reduzem o risco de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.

O uso de substituições de refeição pode ajudar na perda ponderal e manutenção; esses produtos podem ser utilizados de maneira contínua ou intermitente.

É improvável que dietas que são excessivamente restritivas sejam mantidas ou resultem na perda ponderal em longo prazo. Dietas que limitam a ingestão calórica a < 50% do gasto energético basal (GEB), descritas como dietas muito baixas em calorias, podem chegar a ter apenas 800 kcal/dia. Uma dieta muito baixa em calorias pode ser indicada para pacientes obesos; no entanto, essas dietas devem ser supervisionadas por um médico e, depois da perda ponderal, a ingestão deve ser aumentada gradualmente para evitar que os pacientes recuperem o peso.

Atividade física

Aumenta o gasto de energia, a TMB e a termogênese induzida por dieta. Também parece regular melhor o apetite às necessidades calóricas. Outros benefícios associados à atividade física são

• Aumento da sensibilidade à insulina.
• Melhora do perfil de lipídio plasmático.
• Redução da pressão arterial
• Melhor atividade aeróbica.
• Melhora do bem-estar psicológico.
• Diminuição do risco de câncer de mama e cólon
• Maior expectativa de vida

Os exercícios, como exercícios de força (resistência), aumentam a massa muscular. Como o tecido muscular queima mais calorias em repouso que o tecido adiposo, o aumento da massa muscular produz aumento duradouro da TMB. Atividades físicas interessantes e prazerosas têm mais probabilidade de se sustentar. A combinação de exercícios aeróbicos e de resistência é melhor que a prática isolada de um deles. Diretrizes sugerem atividade física de 150 min/semana a fim de alcançar benefícios para a saúde e 300 a 360 min/semana para perda ponderal e manutenção. Desenvolver um estilo de vida mais ativo fisicamente pode ajudar na perda ponderal e manutenção.

Intervenções comportamentais

Médicos podem recomendar várias intervenções comportamentais para ajudar os pacientes a perder peso. Incluem

• Suporte
• Automonitoramento
• Monitoramento do estresse
• Manejo de contingências
• Resolução de problemas
• Controle de estímulos

O suporte pode vir de um grupo, um amigo ou membros da família. A participação em um grupo de suporte pode melhorar a adesão a mudanças no estilo de vida e, assim, aumentar a perda ponderal. Quanto mais as pessoas participarem com frequência de reuniões de grupo, melhor o suporte, motivação e supervisão que elas recebem e melhor sua responsabilidade, resultando em maior perda ponderal.

O automonitoramento pode incluir manter um registro de alimentos (incluindo a quantidade de calorias nos alimentos), pesar-se regularmente e observar e registrar os padrões comportamentais. Outras informações úteis para o registro incluem a hora e o local do consumo de alimentos, a presença ou ausência de outras pessoas e estado de espírito. Médicos podem fornecer feedback sobre como os pacientes podem melhorar seus hábitos alimentares.

O controle do estresse envolve ensinar os pacientes a identificar situações estressantes e desenvolver estratégias para controlar o estresse que não envolvam comer (p. ex., sair para uma caminhada, meditar, respirar fundo).

O controle de contingência envolve o fornecimento de recompensas tangíveis por comportamentos positivos (p. ex., aumentar o tempo gasto caminhando ou reduzir o consumo de certos alimentos). As recompensas podem ser dadas por outras pessoas (p. ex., a partir de membros de um grupo de suporte ou um profissional de saúde) ou pela pessoa (p. ex., comprar roupas novas ou ingressos para um concerto). Recompensas verbais (louvor) também podem ser úteis.

A resolução de problemas envolve identificar e planejar antecipadamente situações que aumentam o risco de ingestão alimentar insalubre (p. ex., viajar, sair para jantar) ou que reduzem a oportunidade de atividade física (p. ex., dirigir por todo um país).

O controle de estímulos envolve a identificação de obstáculos a uma alimentação saudável e um estilo de vida ativo e o desenvolvimento de estratégias para superá-los. Por exemplo, as pessoas podem evitar passar na frente de um restaurante fast food ou não manter doces em casa. Para um estilo de vida mais ativo, elas podem dedicar-se a um hobby ativo (p. ex., jardinagem), inscrever-se em atividades programadas em grupo (p. ex., aulas de ginástica, equipes de esportes), andar mais, tornar um hábito optar por escadas em vez de elevadores e parar na extremidade de estacionamentos (resultando em uma caminhada mais longa).

Recursos da Internet, aplicativos para dispositivos móveis e outros dispositivos tecnológicos também podem ajudar na adesão às mudanças de estilo de vida e perda ponderal. Aplicativos podem ajudar os pacientes a definir uma meta de perda ponderal, monitorar seu progresso, monitorar o consumo de alimentos e registrar atividades físicas.

Fármacos

Fármacos (p. ex., orlistate, fentermina, fentermina/topiramato, lorcaserina) podem ser utilizados se o IMC for ≥ 30 ou se o ICM for ≥ 27 em pacientes que têm complicações (p. ex., hipertensão, resistência à insulina). Normalmente, o tratamento medicamentoso resulta em perda modesta (5 a 10%) de peso.

Orlistate inibe a lipase intestinal, diminui a absorção de gordura e melhora os níveis séricos de glicose e lipídios. Como o orlistate não é absorvido, efeitos sistêmicos são raros. Flatulência, fezes oleosas e diarreia são comuns, mas tendem a melhorar durante o 2º ano de tratamento. Dose de 120 mg VO tid, deve ser tomada com refeições que incluam gordura. Um suplemento vitamínico deve ser ingerido pelo menos 2 h antes ou depois do orlistate. Má absorção e colestase são contraindicações; síndrome do intestino irritável e outros distúrbios do trato gastrointestinal podem dificultar a tolerância ao orlistate. O orlistat está disponível para venda livre.

A fentermina é um agente supressor central do apetite para uso de curto prazo (≤ 3 meses). A dose inicial habitual é de 15 mg uma vez/dia e pode ser aumentada para 30 mg uma vez/dia, 37,5 mg uma vez/dia, 15 mg bid ou 8 mg tid antes das refeições. Efeitos colaterais comuns são pressão arterial e frequência cardíaca elevadas, insônia, ansiedade e constipação. A fentermina não deve ser usada em pacientes com doenças cardiovasculares preexistentes, hipertensão mal controlada, hipertireoidismo ou história de abuso ou dependência de drogas. Uma dose duas vezes ao dia pode ajudar a controlar melhor o apetite ao longo do dia.

A combinação de fentermina e topiramato (usada no tratamento das convulsões e das migrâneas) foi aprovada para uso a longo prazo. Essa combinação farmacológica resulta em perda ponderal durante até 2 anos. A dose inicial da apresentação de liberação prolongada (3,75 mg de fentermina/23 mg de topiramato) deve ser aumentada para 7,5 mg/46 mg após 2 semanas; então, a dose pode ser gradualmente aumentada até o máximo de 15 mg/92 mg se necessário para manter a perda ponderal. Como os defeitos congênitos são um risco, essa combinação só deve ser administrada para mulheres em idade reprodutiva se estiverem fazendo contracepção e fizerem teste de gravidez mensal. Outros potenciais efeitos adversos são problemas de sono, deficit cognitivo e aumento da frequência cardíaca. Efeitos cardiovasculares a longo prazo são desconhecidos, e estudos de pós comercialização estão em andamento.

A lorcaserina suprime o apetite via agonismo seletivo dos receptores cerebrais de serotonina 2C (5-HT_2c). Contrariamente aos fármacos serotoninérgicos usados anteriormente para a perda ponderal, a lorcaserina tem como alvo seletivo os receptores 5-HT_2c no hipotálamo, que, quando atingidos, resultam em hipofagia; não estimulam os receptores 5-HT_2b nas valvas cardíacas. Em ensaios clínicos, a incidência de valvulopatia não aumentou significativamente entre os pacientes tratados com lorcaserina em comparação aos que receberam placebo. A dose habitual e máxima de lorcaserina é 10 mg VO a cada 12 h. Os efeitos adversos mais comuns nos pacientes sem diabetes são cefaleia, náuseas, tontura, fadiga, xerostomia e constipação; esses efeitos costumam ser autolimitados. A lorcaserina não deve ser usada com os serotoninérgicos, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina-noradrenalina (ISRNs) ou os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), pelo risco de síndrome serotoninérgica.

Pode-se usar comprimidos de naltrexona/bupropiona de liberação prolongada (LP) como adjuvantes para a perda ponderal. A naltrexona (utilizada para auxiliar na cessação do uso de álcool) é um antagonista opioide e acredita-se que bloqueie o retorno negativo nas vias cerebrais da saciedade. A bupropiona (utilizada no tratamento da depressão e como auxílio para a cessação do tabagismo) pode induzir hipofagia por atividade adrenérgica e dopaminérgica no hipotálamo. A dose inicial é um comprimido único de naltrexona 8 mg/bupropiona 90 mg; a dose é escalonada ao longo de 4 semanas até a dose máxima de 2 comprimidos bid. Os efeitos adversos mais comuns são náuseas, vômitos, cefaleias e aumento de 1 a 3 mmHg da pressão arterial sistólica e diastólica. As contraindicações desse fármaco são hipertensão descompensada e história ou fatores de risco de convulsão, porque a bupropiona reduz o limiar convulsivo.

A liraglutida é agonista do GLP-1 usado inicialmente no tratamento do diabetes tipo 2. A liraglutida aumenta a liberação de insulina pelo pâncreas mediada pela glicose para induzir o controle da glicemia; a liraglutida também estimula a saciedade e reduz a ingestão de alimentos. Estudos demonstraram que 3 mg/dia de liraglutida promovem uma perda ponderal de 12,2% após 56 semanas. A dose inicial é 0,6 mg uma vez/dia; aumenta-se a dose 0,6 mg por semana até alcançar a dose máxima de 3 mg uma vez/dia. A liraglutida é injetável. Os efeitos adversos são náuseas e vômitos; a liraglutida tem alertas de pancreatite aguda e risco de tumores tireoidianos de células C.

Deve-se interromper os fármacos para perda ponderal se os pacientes não perderem peso documentadamente após 12 semanas de tratamento.

Fármacos de venda livre para perda ponderal não são recomendadas, em sua maioria, porque elas não mostraram ser eficazes. Exemplos desses fármacos são brindleberry, l-carnitina, quitosana, pectina, extrato de semente de uva, castanha-da-índia, picolinato de cromo, fucus vesiculosus e gingko biloba. Algumas (p. ex., cafeína, efedrina, guaraná, fenilpropanolamina) podem ter efeitos adversos que superam suas vantagens. Além disso, alguns desses fármacos são adulterados ou contêm substâncias nocivas proibidas pela FDA (p. ex., efedrina, sinefrina ou sibutramina).

Cirurgia

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para pacientes com obesidade mórbida.

Populações especiais

A obesidade constitui uma preocupação particular em crianças e idosos.

Crianças

Para crianças obesas, é mais provável que se desenvolvam complicações porque elas são obesas por mais tempo. Mais de 25% das crianças e dos adolescentes estão acima do peso ou são obesos.

Os fatores de risco de obesidade em lactentes são baixo peso ao nascimento e obesidade materna, diabetes e tabagismo.

Após a puberdade, a ingestão de alimentos aumenta; em meninos, as calorias extras são usadas para aumentar a deposição de proteína, mas nas meninas o armazenamento de gordura aumenta.

Para crianças obesas, complicações psicológicas (p. ex., baixa autoestima, dificuldades sociais, depressão) e complicações musculoesqueléticas podem se desenvolver precocemente. Algumas complicações musculoesqueléticas, como deslocamento da epífise femoral capital, só acontecem em crianças. Outras complicações precoces podem ser apneia obstrutiva do sono, resistência à insulina, hiperlipidemia e esteato-hepatite não alcoólica. Os riscos de complicações cardiovasculares, respiratórias, metabólicas, hepáticas e outras relacionadas à obesidade aumentam durante a fase adulta.

O risco de obesidade que persiste na fase adulta depende parcialmente do período em que a obesidade se desenvolveu:

• Durante a infância: baixo risco.
• Entre 6 meses e 5 anos de idade: 25%.
• Após 6 anos de idade: > 50%.
• Durante a adolescência se um dos pais for obeso: > 80%

Em crianças, a prevenção de futuro ganho de peso, mais que a perda ponderal, consiste em uma meta razoável. A dieta deve ser modificada e a atividade física incentivada. O aumento das atividades gerais e o brincar têm mais probabilidade de eficácia que um programa estruturado de exercícios. Participar de atividades físicas durante a infância pode promover um estilo de vida fisicamente ativo para toda a vida. Limitar atividades sedentárias (p. ex., assistir TV, usar o computador ou dispositivos portáteis) também pode ajudar. Fármacos e cirurgia são evitadas, mas podem ser permitidas se as complicações da obesidade ameaçarem a vida.

Medidas que controlam o peso e previnem a obesidade em crianças podem beneficiar muito a saúde pública. Essas medidas devem ser implementadas na família, em escolas e em programas de cuidados primários.

Idosos

Nos EUA, a porcentagem de pessoas idosas obesas tem crescido.

Com o envelhecimento, a gordura corporal aumenta e se redistribui no abdome; perde-se massa muscular, em grande parte por causa da falta de atividade física, embora o nível reduzido de andrógenos e de hormônio do crescimento (que são anabólicos) e as citocinas inflamatórias produzidas na obesidade também possam interferir.

O risco de complicações depende de

• Distribuição de gordura corporal (aumentando com uma distribuição predominantemente abdominal)
• Duração e gravidade da obesidade.
• Sarcopenia associada.

O incremento da circunferência da cintura prediz melhor que o IMC o risco de morbidade (p. ex., hipertensão, diabetes melito, doença coronariana) e mortalidade nos idosos. Com o envelhecimento, a gordura tende a acumular-se mais na cintura.

Para idosos, os médicos podem recomendar redução da ingestão calórica e intensificação das atividades físicas. Contudo, se pacientes idosos desejam reduzir substancialmente sua ingestão calórica, a dieta deles deve ser supervisionada por um médico. A atividade física também melhora a força muscular, resistência e bem-estar geral e reduz o risco de desenvolvimento de doenças crônicas como o diabetes. A atividade deve incluir exercícios de força e resistência.

Independentemente de a restrição calórica ser necessária ou não, deve-se otimizar a nutrição.

Fármacos para perda ponderal costumam não ser estudadas especificamente em idosos, e seus possíveis benefícios podem não superar os efeitos adversos. Entretanto, orlistate pode ser útil para pacientes idosos obesos, em particular aqueles com diabetes ou hipertensão. Cirurgia pode ser considerada em pacientes idosos saudáveis com bom status funcional.

Prevenção

Atividade física regular e alimentação saudável melhoram a saúde geral, podem controlar o peso e ajudam a prevenir a obesidade e o diabetes melito. Mesmo que não haja perda ponderal, a atividade física também diminui o risco de doenças cardiovasculares. Dieta à base de fibras reduz o risco de câncer de cólon e de doenças cardiovasculares.

Sono suficiente e de qualidade, controle do estresse e moderação do consumo do álcool também são importantes.

Pontos-chave

• A obesidade e suas complicações causam milhares de mortes prematuras por ano, o que a torna a segunda maior causa prevenível de morte depois do tabagismo.
• O excesso de ingestão calórica e a falta de atividade física contribuem para a obesidade, mas a suscetibilidade genética e vários distúrbios (incluindo distúrbios alimentares) também podem contribuir.
• Fazer a triagem dos pacientes usando o IMC e a circunferência da cintura e, quando a análise da composição corporal for indicada, medir a espessura da dobra cutânea ou usar análise de impedância bioelétrica.
• Selecionar nos pacientes obesos comorbidades comuns, como apneia obstrutiva do sono, diabetes, dislipidemia, hipertensão, fígado gordo e depressão.
• Incentivar os pacientes a perderem até mesmo 5 a 10% do peso corporal alterando suas dietas, aumentando as atividades físicas e usando intervenções comportamentais, se possível.
• Tentar tratar os pacientes com orlistate, fentermina, fentermina/topiramato, lorcaserina, naltrexona/bupropiona ou liraglutida se o IMC for ≥ 30 ou se o IMC for ≥ 27 e os pacientes apresentarem complicações (p. ex., hipertensão arterial sistêmica ou resistência à insulina); contudo, nos casos de obesidade mórbida, a cirurgia é mais eficaz.
• Incentivar todos os pacientes a praticar atividade física, comer de forma saudável, dormir o suficiente e controlar o estresse.

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